2023년 사회복지현장실습 지원 신청서

이름

생년월일

( 남 □ / 여 □ )

소속

대학교            학과

실습지도

교수

학년     학기 ( 편입 여부 □ )

현 주소

연락처

(핸드폰)

(이메일)

주말 실습

참여 여부

* 실습 진행 시, 평일(월~금) 실습으로 진행되나, 주말(토~일) 프로그램에 4회 이하 참여할 수 있습니다.

* 주말 프로그램 참석 가능 여부를 체크해주세요.   ( □ 가능 / □ 불가능 )

이수

전공과목

(이수 완료, 현재 이수

중인 과목

모두 체크)

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

경력

(실습,봉사,취업)

기관

기간

슈퍼바이저(실습)

내용

자기 소개

사회복지를 전공하게 된 동기
사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점
1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면
실습 기관 선택 이유
실습을 통해 성취하고자 하는 목표

개인정보 수집 및 활용 동의서

안양시 가족센터에서 진행되는 사회복지현장실습과 관련하여 취득한 개인정보 수집 및 이용함에 있어

『개인정보보호법 제15조』에 근거하여 관련 법령상의 개인 정보보호 규정을 준수하며,

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1. 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의

1	수집 및 이용목적	사회복지 현장 실습(본인 확인, 평가서 및 확인서 발급용)
2	수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 이메일, 연락처, 학교, 학과 등 개인정보
3	보유 및 이용기간	-이용기간 : 동의일로부터 실습 관련 서비스 종료 시까지 -보유기간 : 동의일로부터 센터 문서보존기간까지(3년) *실습 서류 심사에 불합격인 경우, 심사 후 즉시 분쇄 및 파기 예정
4	정보 제공처	한국건강가정진흥원, 보건복지부, 여성가족부, 한국사회복지협의회, 경기도, 안양시, 안양시 가족센터, 실습생 재학 중인 학교
4	동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 신청 자격을 확인할 수 없어 센터와 관련된 모든 서비스 이용 및 지원이 불가능합니다.
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2023년     월     일

확인자 :                        (서명)

안양시 가족센터 귀중